鉴定表范本：

市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号

　　申请鉴定人员信息姓名： 性别: 年龄：近期一寸免冠彩色照片

　　身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　联系电话：（手机） （固话） 联系地址： 邮编：□□□□□□

　　认定工伤决定书编号：

　　工伤证号：

　　受伤害部位或职业病名称：

　　用人单位信息单位名称：

　　联系地址：

　　邮编：□□□□□□

　　联系人： 联系电话：（手机） （固话）

　　申报事项确认申请鉴定原因：

　　1.工伤评残□

　　2.延长停工留薪期确认□

　　3.配置辅助器具确认□

　　4.其它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□

　　申请主体：1.用人单位□ 2.工伤职工或其近亲属□ 3.社会保险经办机构□

　　诊治医疗机构：